Registreringsskema

Basisinformationer
* Fornavn:
* Efternavn:
* Køn:		Mand Kvinde
* Fødselsdato (vises ikke):		/ -

Privatadresse (vises ikke)
Adresse:
Postnummer:		By
Telefon privat:
Telefon arbejde:
Mobiltelefon:
Område:

Klinik adresse (Såfremt klinik og privat adresse er den samme, udfyldes privat adressen igen i nedenstående felter)
Evt. firmanavn:
* Adresse:
Etage:
* Postnummer:		By
* Område:
Telefon klinik:

Klinik adresse #2 (udfyldes kun hvis du har klinik på to forskellige adresser)
Adresse:
Etage:
Postnummer:		By
Område:
Telefon klinik:

Kontaktmuligheder
* E-mail:
* E-mail (igen):
Webside:

* Telefonnummer, hvor psykologen kan kontaktes:

Evt. telefontid mandag:		Tidsrummet fra kl. til kl.
Evt. telefontid tirsdag:		Tidsrummet fra kl. til kl.
Evt. telefontid onsdag:		Tidsrummet fra kl. til kl.
Evt. telefontid torsdag:		Tidsrummet fra kl. til kl.
Evt. telefontid fredag:		Tidsrummet fra kl. til kl.
Evt. telefontid lørdag:		Tidsrummet fra kl. til kl.

Søgekriterie nr. 1A - Klient/bruger søger psykolog Jeg er en psykolog med speciel interesse for eller erfaring med at hjælpe klienter med følgende problemstillinger: (markér gerne flere felter!)

	Aggression	Alvorlig sygdom
	Angst, fobi	Depression
	Familie, børn, unge	Fysisk handicap
	Graviditet og fødsel	Incest
	Krise	Mobning, chikane, trusler
	Overforbrug af alkohol, medicin m.m.	Parforhold
	Psykisk sygdom	Selvdestruktiv adfærd
	Selvmordstanker	Smertetilstande
	Sorg	Spiseforstyrrelser (anoreksi, bulimi, overspisning)
	Stress, udbrændthed	Tvangsprægede tanker eller handlinger
	Udviklingsforstyrrelser	Usikkerhed, problemer med selvværd, ensomhed

Søgekriterie nr. 1B - Socialforvaltning eller institution søger psykolog Jeg er en psykolog med speciel interesse for eller erfaring med at hjælpe socialforvaltninger eller institutioner med: (markér gerne flere felter!)

	Erklæringer	Psykologiske undersøgelser af børn (test m.v.)
	Psykologiske undersøgelser af forældre/barn relation	Psykologiske undersøgelser af voksne (test m.v.)
	Samtaler med klienter	Samtaler med personale
	Statusbedømmelser

Søgekriterie nr. 1C - Virksomheder/arbejdspladser søger psykolog Jeg er en psykolog med speciel interesse for eller erfaring med at hjælpe virksomheder/arbejdspladser indenfor følgende emner: (markér gerne flere felter!)

	Afskedigelser - rådgivning i forbindelse med afskedigelser
	Coaching og supervision af enkelt individer eller grupper, samtaler med ledere om ledelse
	Kommunikation mellem ledelse og medarbejdere
	Kompetenceudvikling
	Konflikthåndtering, kriseforebyggelse og -beredskab
	Ledelsesudvikling
	Misbrug eller overforbrug af f.eks. alkohol, medicin eller andet
	Mobning, vold og trusler på arbejdspladsen
	Organisationsforandring, organisationsudvikling, sammenlægninger og kultursammenstød
	Personaleudvikling, udviklingssamtaler og personlig udvikling
	Personaleudvælgelse, personvurdering og rekruttering
	Psykisk arbejdsmiljø
	Stressforebyggelse og -håndtering
	Teambuilding og/eller udvikling af samarbejdsrelationer
	Udbrændthed
	Udvikling af arbejdsmiljøpolitik, personalepolitik, alkoholpolitik, fraværspolitik osv.
	Undervisning i arbejds- og organisationspsykologi

Søgekriterie nr. 1D - Psykolog søger psykolog Jeg er en psykolog, som: (markér gerne flere felter!)

	Tilbyder at dele mit terapilokale med andre psykologer
	Ønsker at dele et terapilokale med andre psykologer
	Tilbyder psykologer individuel supervision
	Tilbyder psykologer supervision i grupper
	Ønsker samarbejde med andre psykologer
	Ønsker gensidig supervision

Søgekriterie nr. 3 - Ledig kapacitet Her opdaterer du løbende din ledige kapacitet. Du skal udfylde alle felter, som du kan opfylde ellers bliver de ikke vist ved en søgning. Du skal løbende opdatere din ledige kapacitet, såfremt den ændrer sig.

Jeg kan tilbyde akut kriseterapi:
Ja Nej

Nye klienter kan modtages:
Inden for få dage	Inden for en uge
Inden for få uger	Inden for en måned
Inden for tre måneder	Tidligst efter tre måneder

Dagkonsultation kan tilbydes: (markér gerne flere felter!)
Mandage	Tirsdage
Onsdage	Torsdage
Fredage	Lørdage
Søndage

Aftenkonsultation kan tilbydes: (markér gerne flere felter!)
Mandage	Tirsdage
Onsdage	Torsdage
Fredage	Lørdage
Søndage

Søgekriterie nr. 4 - Forhold vedrørende konsultationen Du er velkommen til at afkrydse flere felter i nedenstående profiler, såfremt du finder det relevant.

Foretrukken terapeutisk orientering og metode: (markér gerne flere felter!)
Adfærdsorienteret terapi	Eksistentialistisk terapi
Gestalt terapi	Humanistisk terapi
Kognitiv terapi	Konstruktionistisk terapi
Narrativ terapi	Psykoanalytisk terapi
Psykodynamisk terapi	Systemisk terapi

Hvor mange deltagere vil du tilbyde at modtage ved konsultationen? (markér gerne flere felter!)
Individuel konsultation
To-personers konsultation - f.eks. parterapi
Familieterapi kan tilbydes
Gruppekonsultation

Hvilken alderskategori tilbyder du terapi? (markér gerne flere felter!)
Børn
Unge
Voksne

Har konsultationen let adgang for personer med fysisk handicap?
Ja Nej

Kan du tilbyde konsultation i klientens hjem?
Ja Nej

Kan du tilbyde konsultation på arbejdspladsen, en institution eller et sygehus?
Ja Nej

Søgekriterie nr. 5 - Betaling og evt. overenskomst med sygesikringen

Betaling for en konsultation: (markér gerne flere felter!)
Prisen følger sygesikringens takster
Specialpris i specielle situationer

Overenskomst med sygesikringen?
Ja Nej

Søgekriterie nr. 6: Uddannelse, autorisation og medlemsskab af Dansk Psykolog Forening.

Uddannelse: (markér gerne flere felter!)
Cand. psych. Cand. pæd. psych. Mag. art. i psykologi Ph.D Psy.D	Uddannet år:

Har du autorisation?
Ja Nej

Jeg har specialistuddannelse indenfor: (markér gerne flere felter!)
Arbejds- og organisationspsykologi	Børneneuropsykologi
Børnepsykologi	Gerontopsykologi
Neuropsykologi	Psykopatologi
Psykoterapi	Psykotraumatologi
Pædagogisk psykologi vedr. børn og unge	Sundhedspsykologi

Jeg har supervisoruddannelsen indenfor: (markér gerne flere felter!)
Arbejds- og organisationspsykologi	Børneneuropsykologi
Børnepsykologi	Gerontopsykologi
Neuropsykologi	Psykoterapi
Psykotraumatologi	Pædagogisk psykologi vedr. børn og unge
Sundhedspsykologi

Medlem af Dansk Psykolog Forening?
Ja Nej

Søgekriterie nr. 7 - Forhold vedrørende indvandrere, udlændinge eller flygtninge

Jeg håndterer specielle forhold knyttet til: (markér gerne flere felter!)

Hvilke fremmedsprog kan du tilbyde i konsultationen: (markér gerne flere felter!)
Arabisk	Engelsk
Finsk	Fransk
Færøsk	Grønlandsk
Hollandsk	Islandsk
Italiensk	Kurdisk
Norsk	Pakistansk
Persisk	Serbokroatisk
Spansk	Svensk
Tegnsprog - Dansk	Tyrkisk
Tysk	Urdu

*) Skal udfyldes